Lupahakemus, kertaesitys

Koulu/oppilaitos / Läroinrättning/skola*
Katuosoite / Gatuadress*
Postinumero ja –toimipaikka / Postnummer och postanstalt*
Laskutusosoite / Faktureringsadress*
Yhteyshenkilö / Kontaktperson*
Sähköposti / E-post*
Puhelin / Telefon
Elokuvan nimi / Filmens titel*
Elokuvan esityspäivämäärä / Datum för filmförevisningen*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Esitetäänkö elokuva / Antal deltagande elever*
- alle sadalle oppilaalle / färre än hundra (120 €)
- yli sadalle oppilaalle / fler än hundra (240 €)
Koulun/oppilaitoksen Y-tunnus / Skolans/läroinrättningens FO-nummer
Lisätiedot (laskuviitteet yms.) / Tilläggsinformation (faktureringsreferens etc.)
Päiväys / Datum*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Lupaehdot / Licensvillkor*
- Olen lukenut lupaehdot ja sitoudun noudattamaan niitä sekä maksamaan luvan mukaisen korvauksen. / Jag har läst licensvillkoren och förbinder mig att följa dem och betala ersättning enligt tillståndet.